产褥感染

流行病学：发病率为1%～7.2%，是产妇死亡4大原因之一。产褥病率(puerperal morbidity)与产褥感染的定义不同，它是指分娩24h以后的10天内，每天测体温4次，有2次体温超过38℃。由于造成产褥病率的主要原因是产褥感染，故可将产褥病率的发生率作为产褥感染的一种指标，其他非生殖道原因如乳腺炎、泌尿系统感染和上呼吸道感染也是产褥期发热常见原因，故临床上应注意鉴别诊断。

病因：

    1.感染源

    (1)自身感染：指病原体来自产妇本人。正常生育年龄的妇女和妊娠期妇女其阴道内有大量细菌寄生，但多数不致病；分娩后，机体内环境发生改变，有报道剖宫产可引起生殖道菌群的改变，则这些细菌可能致病。其他如寄生在呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤的细菌，或身体某个部位感染灶的病原菌，均可经血行扩散到生殖道，另外也可能是由于生殖道本身的炎性病灶于产后扩散所致。

    (2)外源性感染：指由外界的病原菌进入产道引起的感染。如医务人员患上呼吸道感染或是上呼吸道带菌者，可通过飞沫将病菌播散到空气中，从而感染产妇；接生的医务人员无菌操作制度不严，或医疗器械、敷料灭菌消毒不够，细菌通过直接接触或通过操作人员的手进入产妇产道引起感染，另外临近分娩前或产后不注意卫生，均可使外界病原体入侵机体导致感染。

    2.感染诱因  女性生殖道有一定的自我防御功能，如阴道内的自净作用、宫颈黏液栓和羊水中的抗菌物质对病原体均有一定的防御作用，只有在机体局部或全身免疫功能低下，抵抗疾病能力减弱时，病原体才可能入侵致病或增加感染程度。

    (1)孕期贫血、营养不良、患有慢性病、生殖道感染或临产前不洁性交史，都会增加感染机会。

    (2)胎膜早破：完整的胎膜是阻止病菌入侵的重要屏障。胎膜破裂是引起阴道内病原体上行性感染最常见的原因，研究发现胎膜破裂的时间与感染的发生有着密切关系。据报道，足月妊娠时因胎膜破裂12～14h引起羊膜炎、绒毛膜炎的发生率为6%，若破膜＞24h则发生率上升至26%。

    (3)产程因素：临床工作中发现产程延长、肛诊或阴道检查次数过多均可引起羊膜腔感染，故而增加了产褥感染机会。

    (4)产科手术操作：经阴道的手术操作如人工破膜术、阴道检查术、胎儿吸引术、产钳助产术、人工剥离胎盘术、产道撕裂缝合术等均增加了细菌侵入机体上行性感染的机会。剖宫产后并发子宫内膜炎的发病率高于阴道分娩的20倍。Ledger统计了1007例剖宫产病例，发现其产后菌血症有41例占4.1%，为阴道分娩的10倍，但该资料没有剔除产程因素及胎膜是否完整因素。

发病机制：产褥感染部分是因为在产前即存在感染诱发因素，但由于菌群之间的平衡作用，故不表现出致病性。当产程发动后，随着产程中的各种因素变化，如宫颈、阴道、胎膜的变化，原有的平衡被打破出现致病性。在前述的各种感染因素中以胎膜早破最为常见。据Creatsas报道，胎膜早破30min，宫颈管细菌培养70%为阳性，且多数为厌氧菌。如胎膜早破＞8h，则术后感染率明显增加。另有报道胎膜早破6h，若羊水细菌培养阳性者，以后有90%发生子宫感染。胎膜早破者产后子宫内膜炎的发生率可达30%。

    产后胎盘附着的剥离创面易受到病原菌的侵犯，若此时产妇免疫力低下，则病原菌就会在局部繁殖从而引起感染。据统计报道阴道分娩者有2%～4%发生子宫内膜炎，剖宫产者子宫内膜炎的发生率则比其高5倍。感染可局限在有创面的部位，如外阴切口、阴道宫颈撕裂处及子宫内膜创面。但感染也可通过淋巴系统或直接蔓延引起子宫肌炎、子宫旁结缔组织炎，或经输卵管而导致盆腔腹膜炎。严重感染时，病原菌所产生的毒素可进入血循环引起败血症或菌血症而危及生命。

    血栓性静脉炎起源于子宫壁胎盘附着面的血栓感染，由于厌氧性链球菌和类杆菌产生肝素酶，降解肝素促进凝血形成细菌栓子，因而容易并发盆腔内血栓性静脉炎和下肢血栓性静脉炎。

    据文献报道剖宫产术后病率、子宫内膜炎发生率、伤口感染率均明显高于阴道分娩者。剖宫产术后感染率增高有以下原因：①手术时子宫壁切口内血管和淋巴管暴露；②手术切口缝合后组织凝血、血供减少，这些都利于细菌的侵入、繁殖，使感染向子宫肌层和宫旁组织，甚至向盆腔深部蔓延；③已有感染的羊膜腔内的细菌可直接污染腹膜及盆腔组织。

临床表现：发热、腹痛、恶露变化是产褥感染的3大主要症状，但患者发病后由于感染发生的部位不同、个体对炎症的反应程度不同，所引起的临床表现也不一样。

    1.会阴、阴道及宫颈感染  会阴切开伤口感染时，会阴部出现疼痛、产妇活动受限。伤口局部红肿、压痛、触之有硬结、伤口有裂开并有脓性分泌物。阴道裂伤处感染多继发于阴道手术助产，阴道黏膜充血水肿，感染严重时可波及阴道旁组织，形成阴道壁粘连、瘢痕形成，严重者可出现组织坏死脱落，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。深度宫颈裂伤一旦感染，可经淋巴播散或直接蔓延，引起盆腔结缔组织炎。

    2.剖宫产后腹壁伤口感染  常发生于手术后的4～7天，抗生素治疗无显效，体温持续不退，伤口疼痛、局部红肿或有硬结、触痛明显、伤口有渗出或脓性分泌物，严重感染者伤口全层裂开，甚至通向子宫切口。

    3.产后子宫感染  常表现为急性子宫内膜炎和子宫肌炎。细菌从胎盘剥离面入侵，播散到子宫蜕膜层引起急性子宫内膜炎，如感染播散到深部肌层，则形成子宫肌炎。当炎症局限于子宫内膜层，局部充血水肿、内膜坏死、有大量脓性分泌物，产妇出现下腹痛，发热，体温多在38℃左右，恶露量多有臭味，子宫复旧延缓，宫底压痛。如炎症得到及时控制，坏死组织可在数天内剥脱，内膜重新修复，症状消失。反之，毒力强的病原菌(如大肠埃希杆菌)可扩散至肌层及宫旁组织，形成子宫肌炎及盆腔蜂窝织炎，严重者甚至可累及腹膜形成腹膜炎。其临床特点常为剖宫产后产妇，或有胎盘残留、或困难产钳助产者。产妇出现寒战、高热、下腹痛、恶露量可多可少、臭味可有可无，血白细胞总数明显升高，子宫复旧不良、宫底有压痛，如伴有全身中毒症状应警惕败血症的发生(图1)。

鉴别诊断：在遇到产后发热而无产科特殊症状及体征时，则要注意与以下疾病的鉴别诊断。

    1.呼吸系统感染  产后呼吸系统感染多见于剖宫产后体温升高，一般见于产后24h内。常见的疾病有上呼吸道感染(包括细菌性和病毒性)、细菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不张。临床症状包括：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰及胸痛，胸部X线片可协助诊断。

    2.泌尿系统感染  有尿急、尿频、尿痛、腰痛及血尿主诉，感染严重者出现高热、寒战，有的出现肋脊角叩痛。尿液检查，镜检有红细胞白细胞，尿液培养有细菌生长。由于导尿可引起泌尿系感染，故不主张为了检查而进行导尿，可在清洁外阴后留取中段尿进行细菌培养和显微镜检。

    3.乳腺内乳汁淤积  因乳腺管不通致乳汁淤积所致的发热一般不超过39℃，时间不超过24h。而有乳腺炎引起的发热常常超过39℃，且持续时间也超过24h。

    4.药物热  常见于使用青霉素或头孢菌素的产妇。产妇表现有体温非特异性升高，但发热出现时间较晚，一般在用药后10天左右出现，发热多为持续性，脉率、白细胞在正常范围，体格检查无阳性发现，停药2～3天后体温可恢复正常。

治疗：包括支持治疗、良好的引流及正确的抗生素应用。血栓静脉炎则在应用支持疗法和抗生素的同时，可加用肝素治疗(图3)。

    1.一般治疗  保持外阴清洁；注意休息，取半卧位，以利于恶露引流，并可使炎症局限在盆腔内；加强营养，注意多饮水。如不能进食应予静脉补液。重症病例或有贫血者可于少量多次输血，注意纠正电解质紊乱。

    2.抗生素应用  抗生素的选择最好根据病灶分泌物细菌培养结果和药敏试验以选择最有效的抗生素，但在获得化验结果前必须根据临床经验判断给药。使用抗生素的注意点：①因多为混合感染，常需联合用药；②给药方式以静脉给药为主，用药剂量宜偏大；③药物选择应注意对新生儿的影响，有些抗生素在乳汁浓度较高，且对新生儿有不良影响，如磺胺类药物、氯霉素、红霉素、四环素类、异烟肼类，产妇若需使用这些药时应停止哺乳。

    常用抗生素的抗菌谱如下：①青霉素类：对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用较强，对革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药性；②头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，革兰阴性菌对其易产生耐药；第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强；第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株，尤其对铜绿假单胞菌的作用突出；③氨基糖苷类：主要对革兰阴性杆菌有效；④大环内酯类：主要为革兰阳性球菌、支原体及衣原体敏感；⑤四环素类主要用于支原体、衣原体的感染；⑥硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染；⑦其他抗生素：有喹诺酮类、克林霉素及林可霉素。喹诺酮类对革兰阴性菌和阳性菌均有抗菌作用，哺乳者禁用或慎用；克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌均有效。

    常用的抗生素配伍方案如下：①青霉素类和氨基糖苷类：青霉素每天400万～800万U分次静脉滴注，庆大霉素每天16～32万U或阿米卡星(丁胺卡那)400～600mg分2次静脉滴注或肌内注射。②头孢菌素类和甲硝唑：头孢拉丁，每天2～4g，分2～4次静脉滴注，或头孢唑林(头孢唑啉钠)每天2～4g静脉滴注，或头孢呋辛每天3～6g，2次/d，静脉滴注或推注，或头孢噻肟每天2～6g，头孢曲松(头孢曲松钠)每天1～2g静脉注射；甲硝唑0.50ml，2～3次/d静脉滴注。③氨基糖苷类和克林霉素或林可霉素：克林霉素300～600mg，每8～12小时静脉滴注，或林可霉素300～600mg，3次/d静脉滴注。若考虑有支原体和衣原体感染，应加用多西环素100mg口服，每12小时1次。④喹诺酮类和甲硝唑：环丙沙星每次100～200mg，2次/d，静脉滴注；或氧氟沙星每次400mg，每12小时1次，静脉滴注。

    3.局部病灶的处理  外阴或腹部伤口局部热敷或红外线照射可使早期炎症消散。若伤口已化脓，应尽早拆除缝线扩创引流。对抗生素治疗无效，考虑有脓肿存在，经B超确诊者应切开引流。

    4.血栓性静脉炎的治疗  首先考虑保守治疗，包括抗菌药物和肝素抗凝。Mal Kamy建议对应用强效广谱抗生素48～72h后无效的病例，加用肝素。将肝素500mg置于5%葡萄糖液中，每6小时静脉滴注，体温和脉搏24～48h后即可恢复正常，此时应连续用药10天，然后再用华法林8周。但根据Brown的研究报道，在抗生素基础上加用肝素治疗的疗效不优于单纯使用抗生素。因此，该研究结果不支持给产后持续感染的妇女经验性地使用肝素治疗。手术仅用于少数患者，手术范围包括下腔静脉结扎和双侧卵巢静脉结扎。

预后：经积极治疗后感染可控制，预后较好。

预防：

    1.加强孕期保健  积极治疗孕期并发症，防治贫血。加强营养，注意孕期卫生，防止感染。

    2.分娩期处理  产房和接生用具严格消毒、接生者严格无菌操作、临产后肛诊或阴道检查次数应限制在5次内，认真观察产程、避免产程延长及产后出血。据国外资料报道，对临产后体温升高、怀疑有绒毛膜羊膜炎者，可采用宫腔羊水置换术(amnioinfusion)。具体方法：用37℃的生理盐水通过宫腔导管，以每分钟10ml的速度输入宫腔，共60min；以后再以每分钟3ml的速度持续缓慢输入直至分娩，据报道可明显降低产后子宫内膜炎的发生及产褥热的发生。但对于多胎、胎盘异常(前置胎盘和胎盘早剥)、胎心率异常、宫颈扩张超过7cm者不宜使用。

    3.抗生素的预防性应用  近年来随着对产褥期感染的研究，提出了产前和剖宫产围手术期预防性应用抗生素的必要性。

    (1)凡胎膜早破超过12h，分娩前应常规给予抗生素预防感染。

    (2)产程时间较长、临产后肛查或阴道检查次数较多，或有产后出血、人工剥离胎盘、阴道助产者，产后应予抗生素应用。

    (3)已知剖宫产术后感染率高于阴道分娩者，故如何预防剖宫产后感染备受关注。根据国内外的文献报道，为达到预防用药的目的，必须在细菌到达组织前或到达组织的一个短时间内，抗菌药物要达到或超过并维持组织内的最小抑菌浓度，因而提出应于手术开始前30min～1h用药最佳，至迟是在术中给药。并发现延长预防用药时间并不优于短期应用者，如预防性应用3天头孢菌素的疗效与仅用3次的疗效相同，故目前国外大多采用术前1个剂量、术后3个剂量的方案。青霉素类或头孢菌素类均是预防性用药的最佳选择。